Tehnika podjele terapije psihijatrijskim bolesnicima

Moj prvi rad. Mnogo toga se promijenilo, ali nešto može i koristiti.

Vukosav Delibašić, med. tehničar Psihijatrija Nikšić, maj 2002

Dugogodišnje stručno i profesionalno iskustvo, radeći na psihijatriji u Nikšiću u timu gdje se pridaje velika važnost razmjeni informacija u medicinskoj struci, u timu gdje medicinska sestra-tehničar nije samo nijemi posmatrač već njegov ravnopravni član, što joj daje odgovarajući položaj u njemu, a to od nje zahtijeva da svoja znanja medicinske tehnike stalno dopunjuje i da iskustva i znanje razmjenjuje sa drugima, podstaklo me da obradim ovu temu, u namjeri da pronađem najbolju tehniku podjele terapije, koja će sestri olakšati samu podjelu, a i za pacijente biti prihvatljivija i korisnija

Na prvi pogled se čini da je terapiju psihijatrijskim bolesnicima lako podijeliti, ali nije ni lako ni jednostavno. Treba pokušati da se „tableta lskonsti“ i kao terapeutsko a ne samo psihofarmakološko sredstvo.

Podjela, posebno peroralne terapije je rutinski postupak, koji može poslužiti kao snažna okupaciona, socioterapijska metoda, samo ako se pravilno sprovodi. Njome se postiže privikavanje pacijenta složenoj organizaciji društva, gdje do izražaja dolazi princip realnosti.

Rad sa ljekovima, zahtijeva dosta znanja i opreza. Iako su ljekovi supstancije organskog i neorganskog porijekla, koje služe za liječenje bolesnika, mogu biti vrlo štetne po njihovo zdravlje, pa i kobne po život ako se napravi greška u radu sa njima. Medicinska sestra mora znati osnovna pravila u radu sa ljekovima a to su: tačan naziv lijeka, doza, vrijeme i način apiikacije lijeka. Mora znati ime i prezime pacijenta kome se daje lijek provjeriti temperaturnu listu, odnosno knjigu terapije. Ovdje ću se posebno osvrnuti na oralnu i parenteralnu primjenu ljekova.


Oralna primjena lijekova

Najlakši, najprirodniji i najbezbolniji način unošenja ljekova u organizam je preko organa za varenje. Zato ga većina pacijenata najradije i prihvata. Na ovaj način unose se tat vte kapsule, dražeje, sirupi i soiucije. Neke tablete se za razliku od kapsula i dražeja mogu dijeliti na polovine ili četvrtine, te tako Ijekar može ordinirati 1/2 ili 1/4 tablete. Bolesnik ljekove bavezno mora uzimati sa malo tečnosti (vode, čaja ili soka). Štetno je po organe za varenje, gutati Ijekove bez tečnosti.

Već sam rekao da psihijatrijskim pacijentima nije tako lako ni jednostavno podijeliti ljekove, pa to zahtijeva dosta umijeća, znanja, posebnu tehniku 1 dosta strpljenja od strane medicinske sestre. Ovi pacijenti su dosta obazrivi i prate svaku lzgovorenu riječ , gledaju svaki pokret i postupak med. sestre pogotovu ako iz njenih ruku trebaju uzeti i progutati lijek. Sestra mora vodiri računa da sačuva povjerenje pacijenata. Kod podjele oralne terapije u toku protekle tri decenije naše iskustvo je slijedeće. Prije 25-30 godina, pacijentima je dijeljena terapija dok leže u krevetima. Gomila Ijekova je nošena na tacni, od kreveta do kreveta, po njima se tu na licu mjesta prebiralo i tražio se propisani lijek, koji bi pacijentu takoreći bio „gurnut“ u usta, dok još leži. Pacijent bi, pošto proguta lijek, ako ga uopšte i proguto, jer se često desi da mu ostane u ustima ili ispadne negdje u posteljini, nastavio ležati u krevetu. Na ovaj način se gubilo nepotrebno, mnogo vremena, a od medicinske sestre-tehničara je zahtijevalo ozbiljnu koncentraciju i morala je pokazati veliko strpljenje da je gužva pacijenata ne bi izfrustrirala. Osim toga postojala je veća mogućnost sakrivanja ljekova ili pak prosipanja velike količine ljekova od strane agresivnog ili paranoičnog bolesnika A u svemu tome je najgora ta pasivnost pacijenta, koja ga drrži prikovanog za krevet umjesto da se bar toliko pokrene dok dođe da uzme terapiju.

Poslednjih godina na našem odjeljenju se pridaje veliki značaj liječenju pacijenata kroz grupni rad, radnu i okupacionu terapiju, pa se kroz timski rad došlo do stanovišta da je terapiju bolje dijeliti u prostoriji za dnevni boravak – trpezariji. Ranije su ljekovi pakovani u kesicama na kojima je pisano lme pacijenta. Pacijenti su dolazili po prozivci i uzimali ljekove. Medutim ni ta tehnika se nije pokazala najboljom. Nekada bi se svi pacijenti okupili oko sestre-tehničara, tako da ona nema dovoljno uvida u to da li je pacijent progutao lijek ili nije. Ponekad u takvoj gužvi više pacijenata pruži ruku, te se može desiti da pacijent uzme ljekove koji nijesu njemu namijenjeni i na brzinu ih proguta. Ni kesice nijesu praktične, ne mogu se koristiti više od jedan put.

Kod nas se pokazala najboljom tehnika koja se sprovodi na sljedeći način. Pošto većina pacijenata na psihijatriji leži duže, medicinska sestra može sakupiti onoliki broj, širih praznih čašica od ljekova koliko na odjeljenju ima kreveta. Čašice po mogućnosti trebaju biti jednake sa ravnim poklopcem koji se lako otvara, da bi se na njemu mogala staviti naljepnica ( može biti od flastera ) sa imenom i prezimenom pacijenta. Radi preglednosti, lmena ženskih i muških pacijenata se mogu ispisati različitim bojama ( npr crvena i plava ). Tako, sestra-tehničar može iskoristi slobodno vrijeme i na miru raspodijeliti ljekove u te čašice, prateći temperaturne liste i knjigu terapije. Kada dođe vrijeme podjele terapije pozove pacijente da dođu u trpezariju. Pozivanje pacijenata se ne smije vršiti glasnim dozivanjem, sa vrata ambulante, u smislu: „Terapijaaa!!“ Pogotovo se ne smije lupati vratima i glasno buditi bolesnike, sa onim dobro poznatim vojničkim: „Diž see!“. Sestra-tehničar nastoji da, po mogućnosti, okupi sve pacijente. Kaže im da uzmu svoje plastične čaše, sa vodom, čajem ili sokom. I sestra će pripremiti plastičnu flašu sa vodom i nekolike plastične čaše, za slučaj da neko od pacijenata zaboravi svoju čašu Prilikom podjele terapije, treba po mogućnosti, obezbijediti apsolutni red i mir. Svi bolesnici posjedaju za stolova a sestra ih takoreći poslužuje. Prednost ovakvog načina podjele terapije, osim dobrog pregleda i uvida u uzimanje lijeka je i u tome što pacijenti pozitivno utiču jedni na druge, tako i onaj pacijent koji nerado guta ljekove lakše će ih progutati kada vidi da ih proguta onaj pored njega. Vrlo često i pacijenti uz sestru znaju da ohrabre dotičnog, koji nema dovoljno uvida u to da mu je potrebna terapija da proguta lijek, ,u smislu: „Pa, evo ja sam progutao.“ ili :“Zašto smo ovdje, nego da pijemo ljekove, da nam bude bolje.“ Pacijentima ne treba dozvoliti da ustaju čim progutaju lijekove, bolje je da sjede dok svi ne uzmu terapiju. Nije dobro pacijentima na silu otvarati usta. Jako je neuputno i neumjesno pokazati da i mi u njih nemamo povjerenje Dok su pacijenti tako okupljeni, bolje je sa njima popričati i tako se neprimjetno uvjeriti da su progutali Iijek. Prednost ovakog dijeljenja terapije je i u tome što tako okupljeni pacijenti vrlo često i nastave da se druže i razgovaraju.

Medu pacijentima ima i onih koji su uznemireni i ne mogu da sjede. U tom slučaju ne treba insistirati da sjednu po svaku cijenu. Važnije je od toga da uzmu lijek. Oprezno treba sa paranoidnim pacijentima, da se stekne i sačuva njihovo povjerenje, ili da se kod agresivnih ne isprovocira agresivnost. Treba imati na umu da ima vrlo dovitljivih bolesnika koji ponekad i iskusnu sestru zavaraju i ne progutaju Iijekove. Kriju ih pod malim prstom, vrate ih u čašu sa vodom ili ih sakriju pod jezikom, a pri tome djeluju smireno i simuliraju da su ih progutali.

Zašto pacijenti kriju ljekove?

Paranoidni pacijenti kriju ljekove, odnosno neće da ih gutaju, zato što misle da ih njima „trujemo“. Drugi nemaju dovoljno uvida u svoju bolest, misle da im „nije ništa“ i da im ljekovi nijesu potrebni. Treći ih ne gutaju zato što od njih osjete malaksalost, pospanost, sušenje usta i slično.

Depresivni pacijenti sa suicidalnim namjerama, mogu da sakupljaju ljekove radi izvršenja suicida, da se „otruju,“ kada po njihovom mišljenu skupe dovoljno ljekova.

Pacijenti često postavljaju pitanja na koja nije uvijek lako odgovoriti. Dešava se da bolesnik kaže sestri : „Prvo ti popij lijekove, pa ću ja“. Sestra, naravno, neće popiti lijekove i pokušaće da mu objasni da je on bolestan a ne ona i da su njemu potrebni. Pitanje je šta reći pacijentu kada pita: „Koji je ovo lijek?“ ili „Hoćeš li to da me otruješ?“‘, „Sta to radiš od mene“ i slično. Na ova i slična pitanja treba odgovoriti tako da bolesnik osjeti da je odgovor dobronamjeran i ljubazan i uvijek se pozvati na ljekara: „To ti je doktor odredio“. Najteže je sa onima koji kažu. „To neću, nije meni ništa!'“. Takve pacijente je teško ubijediti da uzmu lijek.

Paranoidnim i agresivnim bolesnicima je najteže dati terapiju pri prijemu. Tada se nažalost mora primijeniti sila, koja mora biti adekvatna i po mogućnosti što manja. Uvijek se mora lmati na umu da se radi o boiesniku, ma kako se on ponašao. No, najčešće ovakve bolesnike na odjeljene dovode policajci, pa treba iskoristiti njihovo prisustvo da se da prva terapija, koja se obično aplikuje kao injekcija. Iz iskustva zam da se i taki pacijemti skoro svi poslije te prve injecije smire i kasnije prihvataju terapiju.

Postoji i drugi tip pacijenata koji za razliku od onih koji odbijaju ljekove, stalno traže dodatnu terapiju, preko one koja im je ordinirana. Naravno sestra im neće dati ništa bez konsultacije sa ljekarom. Među pacijentima ove grupe se ističu narkomani koji su skloni „krađi“ ljekova. Zato, kada su u pitanju ovi pacijenti sestra mora biti oprezna i čuvati ljekove pod ključem. Osim ovih i suicidalni pacijenti mogu da pokupe ljekove radi izvršenja suicida (trovanja). Pacijenti ponekad, pri prijemu, donesu svoje lijekove od kuće. Te lijekove sestra ne smije ostaviti kod pacijenta upravo zbog navedenih razloga a i zbog toga da pacijenti ne bi uzimali duplu terapiju, zato ih mora uzeti, spakovati, na njih napisati lme pacijenta i zadržati ih do otpusta u odjeljensku apoteku ili ih vratiti rodbini.

Parenteralna primjena lijeka

Paranteralnom aplikacijom omogućava se dobro postizanje terapijskog efekta. Za parenteralnu aplikaciju lijeka, danas se koriste plastični špricevi i igle za jednokratnu upotrebu, koje omogućavaju strogo aseptičan rad. Parenteralna primjena se razlikuje prema mjestu aplikacije lijeka i može biti intramuskularna, intravenska,supkutana i intradermalna. Ovdje ću se isključivo zadržati na intravenskoj i intramuskularnoj primjeni terapije.

Intravenska aplikacija lijeka, se vrši u vidu injekcija i infuzija. Intravenozno se mogu davati samo vodeni rastvori lijeka. Ovim putem se lijek unosi direktno u krvotok i djeluje veoma brzo, još u vrijeme aplikacije, pa su ovi ljekovi veoma pogodni kod urgentnih stanja.

Kod intravenske aplikacije lijeka moraju se poštovati slijedaća pravila:

Intravenski se daju samo bistri vodeni rastvori bez primjesa sa oznakom za i.v. aplikaciju. Rastvori moraju biti sterilni. Postupak davanja infuzije mora biti izveden u strogo aseptičnim uslovima. Flaša se priprema skidanjem zaštitnika sa zatvarača, zatim se zatvarač dezinfekuje i montira se sistem. U sistem se propusti tečnost, tako da pri njegovom vrhu u proširenoj kapsuli bude od jedne trećine do polovine tečnosti. U sistemu, pa ni igli ne smije biti vazduha, zbog opasnosti od nastanka vazdušne embolije. Protok tečnosti mora biti onako kako ljekar odredi, a obično je to 40-80 kapi u minuti. Aplikacija i.v. injekcija se vrši polako, od 3 do 10 minuta, a kardiotonici, vazodilatori i bronhodilatori i do 15 minuta.

Intravenozne injekcije se najčešće daju u kubitalnu venu, ili bilo koju drugu venu podlaktice. Može se raditi običnom iglom za injekcije ili braunilom koja može ostati u veni 3-4 dana, a ako ne dodje do upalnog procesa, crvenila i otoka, može ostati i do 7 dana. Ako se pojavi neki od ovih simptoma, braunilu je potrebno odmah ukloniti i upaljeno mjesto, lokalno liječiti.

Kod i.v. aplikacije lijeka mogu nastati razne komplikacije kao što su: oštećenje vene- perforacija, ubrizgavanje u tkivo pored vene- paravenozna aplikacija. stvaranje tromba, vazdušna embolija, infekcija, ugrožavanje života pacijenta brzom aplikacijom.

Na psihijatriji je infuzione rastvore najbolje, po mogućnosti koristiti u plastičnim a ne staklenim flašama zbog mogućnosti zloupotrebe istih od strane agresivnih ili suicidalnih pacijenata.

U ambulanti je potrebno stručno pripremiti flašu. U flašu treba obavezno ubrizgati ordinirane ljekove. Pošto se flaša uključi često se nadgleda i prati tok infuzije da se ne bi desilo da iscuri prebrzo ili paravenozno što kod bolesnika stvara neprijatnost i jako ga može uznemiriti, čak do panike. Ako se to već desi treba ga smiriti i staviti mu obloge na natečeno mjesto. Pacijenti često znaju sami da isključuju mfuziju, što im ne treba dozvoliti da ne bi došlo do krvarenja

Pored toga što je ružno i opasno je ostaviti flašu na stalku pored bolesnikovog kreveta ( primjećivao sam da ponekad flaša stoji tako i do sledećeg dana ). Ni sam stalak ne treba ostaviti pored bolesnokovog kreveta jer postoji mogućnost da se o njega saplete i padne, pogotovu noću, a može sa njim, kada padne povrijediti i dotičnog pacijenta. Pa i kad se ne bi desilo ništa od toga, ružno je u bolesničkoj sobi, iznad bolesnikove glave vidjeti na stalku praznu flašu.

Intramuskularna aplikacija lijeka, dovodi do bržeg terapijskog efekta. Intramuskularne injekcije se obično daju u mišićima gluteusa, u gornjem spoljnjem kvadratu, kako se ne bi oštetio n. ischiadicus ili veći krvni sudovi. Mora se raditi strogo aseptično, aspiriranjem provjeriti da igla nije u krvnom sudu. Sestra mora imati u vidu da prilikom davanja i.m. injekcija može doći do raznih komplikacija i da lh umije prepoznati a to su: apsces koji nastaje uslijed nestručnog rada, hematom, aplikacija u potkožno tkivo i nemogućnost resorpcije lijeka, lokalna alergijska reakcija i vrlo teška komplikacija anafllaktički šok. Svaka iskusna sestra koja duže radi na psihijatriji zna da kod intramuskularne primjene Chforpmmazine (Largactifa) na mjesto aplikacije može doći do pojave flebitisa a kod nekih pacijenata do raznih oblika epidermatitisa.

Ako se injekcija aplicira intramuskularno agresivnom, paranoidnom i nepovjerljivom pacijentu on se ohrabruje da se raskomoti i namjesti u odgovarajući položaj da je primi i ujedno mu se pomaže uz obećanje da ga neće boljeti. Kada pacijent zauzme odgovarajući položaj injekcija se daje brzo, da se ne bi predomislio, ujedno vodeći računa da se da stučno i pravilno u aseptičnim uslovima uz obavezno aspiriranje.

Za razliku od peroralne terapije smatramo da je parenteralnu najbolje aplicirati dok pacijent leži u svom krevetu. Za intravensku se to podrazumijeva, ali treba i intramuskularnu, posebno večernju, koja je između ostalog sadrži i hipnotike. Može se desiti ako pacijent primi injekciju u ambulanti, da padne dok dođe do svoje sobe. Pogotovu ako primi jači hipnotik (kao na primjer Flormidal).

Upotrijebljene staklene flaše od infuzija, sisteme, špriceve i igle ne treba bacati u korpe za smeće, gdje su dostupne bolesnicima, zato što ih mogu zloupotrijebiti kao orudje za agresiju ili samopovredjivanje, a narkomani igle i špriceve za i.v. aplikaciju droge.


Greške prilikom podjele terapije

Prilikom podjele terapije ne smiju se desiti greške ali ako do njih dođe, pa makar bile sitne i banalne o tome obavezno treba obavijestiti ljekara.

Sestra mora pažljivo gledati da ne zamijemi terapiju pacijenata sa sličnim imenom i prezimenom (što se vrlo lako može desiti) i da ne zamijeni lijekove sa sličnim nazivima.

Pošto kod nas nije organizovano dežurstvo psihijatara sestra mora sama da procijeni u kakvom je zdravstvenom stanju pacijent prije nego mu da lijekove. Ako joj se učini da bolesnik nije dobro, u smislu da ima pojačanu salivaciju, diskinezije, medikamentozni parkinsonizam, hipotenziju, tahikardiju, da je blijed i iscrpljen mora se konsultovati sa dežurnim ljekarom, da li da mu da ordiniranu terapiju ili je potrebno pozvati i pripravnog psihijatra.

Kod aplikacije infuzionih rastvora dešava se jedan od namjemih propusta, a to je da sestra u flašu ne ubrizga ordinirane lijekove pogotovu ako se radi o vitaminima. (To je prepušteno njenoj savjesti jer je teško kontrolisati da li ih ubrizga ili ne. Na svu sreću, mislim da je mali broj do te mjere neodgovornih i nesavjesnih sestara, ali i to se dešava.)

Zaključak je da liječenje duševnog bolesnika počinje prvim susretom sa njim. Da ne bi lzgubila njegovo povjerenje, posebno na psihijatriji, medicinska sestra mora biti obazriva, prijateljski naklonjena, a nikako nervozna i površna. Podjelu terapije psihijatrijskim bolesnicima mora raditi za to stručno osposobljena i iskusna medicinska sestra-tehničar, koja je veoma taktična u ophodjenju sa njima. U timu treba biti dobar saradnik, ali joj treba pružiti mogućnost za što potpunije potvrdjivanje svoje ličnosti.